異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)再提速
原標(biāo)題：異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)再提速
備案開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明受阻，信息平臺(tái)對(duì)接不暢導(dǎo)致刷卡結(jié)算卡殼……據(jù)媒體日前報(bào)道，由于各地醫(yī)保政策、平臺(tái)搭建等情況存在差異，不少人在異地就醫(yī)中遭遇就診和結(jié)算梗阻。
早在2016年，《政府工作報(bào)告》就提出“加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算”，后多部門出臺(tái)了一系列政策文件，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算自此全面推開(kāi)。近年來(lái)，隨著備案服務(wù)不斷優(yōu)化，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)增加，結(jié)算范圍從住院向門診延伸，異地直接結(jié)算工作進(jìn)入快車道?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算已成為打破醫(yī)療服務(wù)供給區(qū)域壟斷、提高醫(yī)療資源使用效率的重要舉措，有力推動(dòng)了我國(guó)公共服務(wù)趨向均等化，極大滿足了人們的民生之需。
不過(guò)，也要看到，目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算仍存在諸多堵點(diǎn)和痛點(diǎn)。比如，備案流程不夠清晰、備案手續(xù)繁雜、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、直接結(jié)算不流暢、結(jié)算存在“待遇差”等。如何認(rèn)識(shí)并解決這些問(wèn)題，直接關(guān)系到人們的獲得感，也關(guān)系到跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的后續(xù)推進(jìn)。
客觀地說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，仍以市縣統(tǒng)籌為主，導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及地區(qū)較多，在各地醫(yī)保治理能力、經(jīng)辦能力、醫(yī)保政策、社?？?biāo)準(zhǔn)、異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)建設(shè)不一致的情況下，容易形成異地就醫(yī)管理的“土政策”“土辦法”，反而可能阻礙參?；颊弋惖亓鲃?dòng)就醫(yī)，甚至造成異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不暢，異地就醫(yī)“待遇倒掛”等。
從異地就醫(yī)直接結(jié)算類別上看，門診特別是門診慢特病，相比住院更容易引發(fā)直接結(jié)算難題。一是門診慢特病在病種名稱、病種數(shù)量上差異較大。以高血壓為例，具體到各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，既有高血壓病、高血壓腎病、高血壓性心臟病，又有高血壓三級(jí)、高血壓（Ⅲ期高危及以上）等名稱。同時(shí)，有的統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量較多，有的病種數(shù)量則相對(duì)較少。對(duì)于前者，目前國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)統(tǒng)一了病種名稱和編碼標(biāo)準(zhǔn)，但是后者的地區(qū)差異難以熨平。
二是門診慢特病在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付上“五花八門”。各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病種選擇上，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，自行制定。在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上，有的要求醫(yī)院級(jí)別，有的規(guī)定患病時(shí)長(zhǎng)，還有的限制認(rèn)定有效期。其次各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病報(bào)銷政策、報(bào)銷規(guī)定上差異較大，有的按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，有的另行制定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，各地在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及最高限額上也不同，這些規(guī)則的不統(tǒng)一，直接決定了異地直接結(jié)算的復(fù)雜性和難易程度。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及環(huán)節(jié)較多，容易發(fā)生信息擁堵，造成結(jié)算“卡殼”。一般來(lái)說(shuō)，一筆直接結(jié)算要涉及就醫(yī)地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地省市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)、參保省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。不同于異地住院是先結(jié)算后傳明細(xì)，門診是結(jié)算和明細(xì)同時(shí)上傳，對(duì)系統(tǒng)的要求更高。同時(shí)，門診結(jié)算由參保地根據(jù)費(fèi)用明細(xì)計(jì)算費(fèi)用大類金額，在發(fā)生退費(fèi)等情況時(shí)，也必須返回參保地重新計(jì)算，這些都會(huì)降低直接結(jié)算的速度和成功率。
那么，如何打通這些堵點(diǎn)和痛點(diǎn)？筆者認(rèn)為，第一是標(biāo)準(zhǔn)化跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理模式，統(tǒng)一操作規(guī)程等，破除各自為政。同時(shí)，借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和相關(guān)應(yīng)用，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。第二，加快信息化建設(shè)，不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)于已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，加快政策落地，滿足大規(guī)模流動(dòng)人口，特別是新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員對(duì)跨省異地門診增長(zhǎng)的需求。第三，考慮到各地門診慢特病已被統(tǒng)籌基金所覆蓋，而普通門診既有統(tǒng)籌基金支付的，也有不予支付的。下一步，應(yīng)盡快完善門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一普通門診、門診慢性病、門診特殊病等多項(xiàng)門診報(bào)銷政策，消除統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策差異導(dǎo)致的報(bào)銷規(guī)則差異。第四，為減輕各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸸芾韷毫Γ瑫r(shí)為其他醫(yī)保政策改革留有空間，探索推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，解決部分區(qū)域分割、城鄉(xiāng)分割導(dǎo)致的異地結(jié)算難問(wèn)題。
需要再次強(qiáng)調(diào)的是，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中目前出現(xiàn)的問(wèn)題只是階段性的、暫時(shí)性的。隨著門診保障共濟(jì)制度改革的落地，醫(yī)療保障待遇清單制度的出臺(tái)，全國(guó)醫(yī)保用藥和編碼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作的開(kāi)展，以及全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的部署等，上述問(wèn)題將會(huì)隨之迎刃而解。
（作者：朱鳳梅，系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所助理研究員）
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