新動(dòng)態(tài)：用飛行檢查精準(zhǔn)打擊欺詐騙保
用飛行檢查精準(zhǔn)打擊欺詐騙保（主題）
工人日?qǐng)?bào)-中工網(wǎng)記者 李丹青
不打招呼、不發(fā)通知、不聽匯報(bào)，飛行檢查日漸成為醫(yī)保部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、嚴(yán)打欺詐騙保的工具和利器。
(資料圖片)
所謂飛行檢查，指的是醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象，不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
為堅(jiān)決守護(hù)參保人員的“看病錢”“救命錢”，近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
遏制“明目張膽”的騙保行為
自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的檢查，在打擊欺詐騙保行為等方面取得了積極成效。
看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽……飛行檢查組在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)問題。去年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院騙保事件引發(fā)廣泛關(guān)注。醫(yī)保聯(lián)合多部門對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查后，發(fā)現(xiàn)2017年1月至2020年9月期間，該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；?334萬(wàn)余元。
這一事件是飛行檢查中發(fā)現(xiàn)各類欺詐騙保行為的冰山一角。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，國(guó)家醫(yī)保局共組織開展飛行檢查184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，查出涉嫌違規(guī)資金約43.5億元，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接等多種方式，嚴(yán)厲打擊重復(fù)收費(fèi)、過度診療、分解住院等各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。而在地方層面，僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9億元。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，隨著飛行檢查的全面推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。
根據(jù)此次出臺(tái)的《辦法》，醫(yī)保部門可以針對(duì)以下情形啟動(dòng)飛行檢查：舉報(bào)線索反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)的；醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示，醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的等。
提高基金使用效率
廣東省佛山市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)黎展貞介紹，規(guī)定組織實(shí)施飛行檢查的層級(jí)為國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門，被檢查對(duì)象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等。同時(shí)，可以聯(lián)合多部門或者聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。
國(guó)家醫(yī)保局這位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強(qiáng)調(diào)了對(duì)違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性等問題，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
《辦法》明確，被檢地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對(duì)反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理。
其中，對(duì)應(yīng)受行政處罰的違法行為，作出行政處罰；對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理。
值得注意的是，為加強(qiáng)飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強(qiáng)調(diào)組織飛行檢查的醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或長(zhǎng)期存在、較為突出的問題，可以約談被檢查對(duì)象和相關(guān)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人。其中，對(duì)于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對(duì)象所在地醫(yī)保部門應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。
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