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“打包付費(fèi)”讓看病就醫(yī)更便宜（主題）

河北日報(bào)記者 霍相博

前不久，42歲的張力勛（化名）因腦梗到寧晉縣醫(yī)院進(jìn)行治療。出院結(jié)算時(shí)他的家人發(fā)現(xiàn)，這次治療他們自費(fèi)僅支付了2194元，與此前其他人的花費(fèi)相比少了近1000元，住院天數(shù)也縮短了4天。

這種變化得益于醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DIP）改革。據(jù)了解，自2017年以來，邢臺(tái)市不斷深化醫(yī)保支付方式改革。2021年12月，該市被國家醫(yī)保局評(píng)為DIP付費(fèi)改革國家示范城市。目前，該市在全區(qū)域開展了DIP支付方式改革，已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，住院費(fèi)用（除床日付費(fèi)外）全覆蓋。

那么，什么是DIP付費(fèi)？它有哪些好處？

近日，患者在邢臺(tái)市人民醫(yī)院就醫(yī)。（本報(bào)資料片） 河北日報(bào)通訊員 張 杰攝

化零為整，讓患者看病少花錢

DIP付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以“疾病診斷+治療方式”共性特征，對診療數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類和聚類組合，形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)準(zhǔn)化定位。

“簡單來說，DIP是將原來某個(gè)病種零碎的診療行為，按照一定標(biāo)準(zhǔn)‘打包’，醫(yī)?；鸶鶕?jù)區(qū)域內(nèi)整體情況進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算?！毙吓_(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心科員趙瑩介紹。

此前，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)，患者在就醫(yī)時(shí)，做一項(xiàng)檢查、開一個(gè)藥方、用一盒藥品，每一項(xiàng)都要累加付費(fèi)。這種情況下，治療項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越高，但患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)越重。“而DIP付費(fèi)是按照‘總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度清算’的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，也就類似于‘掙公分’，一分多少錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧情況如何，年底清算的時(shí)候才知道?！壁w瑩介紹，這樣治療項(xiàng)目增多就不意味著醫(yī)院收入會(huì)提高。

為確保DIP付費(fèi)改革獲得實(shí)效，邢臺(tái)市進(jìn)行了多項(xiàng)探索。

創(chuàng)立具有當(dāng)?shù)靥厣牟》N目錄庫，擴(kuò)大報(bào)銷范圍。邢臺(tái)市采集了2017年1月至2019年12月間，全市122家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格清洗和分組匹配。在此基礎(chǔ)上，以15例常見病種為臨界值，形成3085個(gè)核心病種，833個(gè)綜合病種的主目錄，全部病種被納入國家病種目錄庫。

與此同時(shí)，邢臺(tái)市根據(jù)測算確定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保每年度DIP預(yù)算總額和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年度DIP預(yù)算總額，建立了醫(yī)?；鸪~分擔(dān)機(jī)制。根據(jù)此機(jī)制，10%的機(jī)動(dòng)基金將用于超支合理分擔(dān)，超支10%以內(nèi)的，醫(yī)?；鸪袚?dān)70%，醫(yī)院承擔(dān)30%；超支10%至20%的，醫(yī)?；鸪袚?dān)30%，醫(yī)院承擔(dān)70%；超支20%以上的，醫(yī)保基金不再承擔(dān)。

“為避免超支，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始主動(dòng)控制藥品和醫(yī)用耗材使用，有效杜絕過度用藥和‘小病開大藥方’等現(xiàn)象，從而使患者可以以更合理的價(jià)格享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?！壁w瑩表示。

由被動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)為主動(dòng)控費(fèi)，DIP付費(fèi)改革有效緩解了“看病貴”問題。根據(jù)測算，邢臺(tái)市2021年第四季度按DIP結(jié)算的住院次均費(fèi)用相較于前三季度費(fèi)用下降了1789元，下降率為17%；參保職工平均自付費(fèi)用下降了600元，下降比例為12%；城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付費(fèi)用下降了621元，下降比例為11%。

減量提質(zhì)，讓醫(yī)院管理更精細(xì)

DIP付費(fèi)的一大特點(diǎn)是按照病種均費(fèi)計(jì)算“分值”“點(diǎn)值”，再進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算。

相對來看，病種分值高意味著醫(yī)院的醫(yī)保收入會(huì)較高，病種分值低則相反。在此情況下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果想增收，不能像以前一樣只靠數(shù)量取勝，而是需要在精細(xì)化管理、提高診療質(zhì)量上發(fā)力。

“比如闌尾炎這個(gè)病種，‘闌尾炎+保守治療’是一個(gè)病組，‘闌尾炎+腹腔鏡手術(shù)治療’是一個(gè)病組，‘闌尾炎+剖腹手術(shù)治療’是一個(gè)病組，每個(gè)病組的收費(fèi)情況存在不同?！壁w瑩介紹，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算出每個(gè)病組的“分值”，年底時(shí)再根據(jù)基金的總預(yù)算分別確定“點(diǎn)值”，醫(yī)保部門基于病種的“分值”和“點(diǎn)值”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，防止診療行為“一刀切”。

病案是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，在醫(yī)療過程中，病案質(zhì)量與患者息息相關(guān)。

“在DIP付費(fèi)改革中，病案質(zhì)量也決定了DIP付費(fèi)結(jié)算清單制度能否順利實(shí)施，是DIP付費(fèi)改革的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。”邢臺(tái)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

為提升DIP結(jié)算的合理性，邢臺(tái)市先后印發(fā)了《關(guān)于開展病案質(zhì)控自查和督查工作的通知》《邢臺(tái)市病案質(zhì)控督查工作實(shí)施方案》等，強(qiáng)化各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)控。在此推動(dòng)下，邢臺(tái)市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全了病案、質(zhì)控、醫(yī)保等科室設(shè)置，加強(qiáng)了專業(yè)人員配備，完善了醫(yī)療服務(wù)、病案質(zhì)控、成本控制等管理制度，病案質(zhì)量得到了提升。

“規(guī)范臨床醫(yī)生病案填寫，尤其是主要診斷和主要手術(shù)操作的合理性選擇，不但能提高疾病的入組率，還能引導(dǎo)臨床回歸醫(yī)療本質(zhì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)合理診療、合理控費(fèi)，讓患者受益?！毙吓_(tái)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，DIP付費(fèi)改革實(shí)施以來，邢臺(tái)市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平得到有效提升。目前，該市三級(jí)醫(yī)院甲級(jí)病案率達(dá)93.5%，二級(jí)醫(yī)院甲級(jí)病案率為91%。

上下貫通，讓分級(jí)診療更順暢

推進(jìn)分級(jí)診療，是優(yōu)化就醫(yī)秩序，讓群眾就近得到更好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。長期以來，哄搶病人等不良現(xiàn)象的存在，讓“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”，造成了患者“看病難”問題。

DIP付費(fèi)改革，恰恰是打通分級(jí)診療“最后一公里”的有力抓手。

在DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種越難，得分越高，基金結(jié)算額也越高。在此引導(dǎo)下，上級(jí)醫(yī)院會(huì)減少盲目收治普通常見病的情況，轉(zhuǎn)而把重心放到危急重癥、治療疑難雜癥上，普通常見病也因此向下級(jí)醫(yī)院分流。

“不同級(jí)別醫(yī)院治療同一病種所需成本不一樣，三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院，因此就需要用‘醫(yī)院等級(jí)系數(shù)’來調(diào)整醫(yī)院收入，合理引導(dǎo)診療行為?！毙吓_(tái)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

據(jù)了解，該市以全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年歷史住院數(shù)據(jù)為依據(jù)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和?？祁悇e等因素，測定了7個(gè)等級(jí)系數(shù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)相對較高，意味著醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄬^高，可有力支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

“根據(jù)我市醫(yī)?；鹑ツ甑谒募径冉Y(jié)算情況，DIP付費(fèi)對一、二級(jí)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是有利的，有167家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)盈利，只有3家存在虧損?！毙吓_(tái)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這種導(dǎo)向提高了一、二級(jí)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治普通病種病例的積極性。

在DIP付費(fèi)改革的加持下，邢臺(tái)市逐漸形成了標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)診療模式：三級(jí)醫(yī)院專注疑難雜癥、危急重癥，?？漆t(yī)院關(guān)注?？撇》N，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療。

“DIP是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要在實(shí)踐過程中，不斷摸索前進(jìn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。”邢臺(tái)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“下一步，我們將繼續(xù)提高病案質(zhì)控水平，強(qiáng)化DIP系統(tǒng)操作，逐步完善基金智能監(jiān)控規(guī)則，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、合理控制成本，真正實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)保多報(bào)銷，醫(yī)院多結(jié)余，患者少花錢?！?/P>